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法律動態

市人力資源社會保障局等關于印發《上海市城鄉居民基本醫療保險辦法實施細則》的通知

  發布時間:2015-12-02

滬人社醫發〔2015〕47號

各有關單位:

  現將《上海市城鄉居民基本醫療保險辦法實施細則》印發給你們,請認真遵照執行。

上海市人力資源和社會保障局

上海市醫療保險辦公室

2015年12月2日


上海市城鄉居民基本醫療保險辦法實施細則

為了保證本市城鄉居民基本醫療保險制度(以下簡稱“城鄉居民醫保”)的實施,根據《上海市人民政府關于印發〈上海市城鄉居民基本醫療保險辦法〉的通知》(滬府發〔2015〕57號,以下簡稱《城鄉居民醫保辦法》),制定本細則。

一、適用對象

(一)《城鄉居民醫保辦法》所稱的“本市其他基本醫療保險”包括本市職工基本醫療保險、小城鎮基本醫療保險。

(二)《城鄉居民醫保辦法》所稱的“具有本市戶籍的中小學生和嬰幼兒”具體包括:

1.本市戶籍的18周歲以下人員;18至20周歲的各類中等學校在冊在籍學生、持《中華人民共和國殘疾人證》或者仍在進行大病醫療的輟學人員。

2.持有《上海市居住證》積分達到標準分值人員的18周歲以下同住子女,以及18至20周歲的各類中等學校在冊在籍學生。

(三)《城鄉居民醫保辦法》所稱的“根據實際情況,可以參照適用本辦法的其他人員”是指符合本市已有規定的,已在本市就讀、居住的,具體包括:

1.由本市動員分配支援外地建設的支內(支疆)、知青及其外省市籍配偶中,在外地辦理退休(職)手續,已報入本市戶籍,且醫療保障未落實的人員。

2.本市戶籍人員的配偶,暫未報入本市戶籍,且無醫療保障的人員。

3.持有《上海市居住證》積分達到標準分值人員的配偶,且無醫療保障的人員。

二、登記繳費

(一)參保人員按照登記繳費期次年末的實際年齡的繳費標準繳費。

(二)已核定為本市高齡老人、職工老年遺屬、重殘人員無需辦理參保登記繳費手續。

(三)參保人員在登記繳費期內提出退保的,個人繳費部分可以退還本人;在城鄉居民醫保待遇享受期內,不辦理退費、退保手續。

三、待遇享受

(一)參保人員在集中登記繳費期內完成繳費的,可在參保年度內享受城鄉居民醫保規定的醫療保險待遇。

(二)參保人員在參保年度內享受本市其他基本醫療保險待遇的,從享受之日起將停止享受城鄉居民醫保待遇。

(三)符合條件的新生兒登記繳費后,城鄉居民醫保待遇從出生之日起享受。

(四)符合條件的新報入本市戶籍人員、新達到《上海市居住證》標準積分人員的配偶和子女、本市戶籍人員的外省市配偶等,城鄉居民醫保待遇從登記繳費完成的次月1日起享受。

四、就醫管理

中小學生和嬰幼兒以外的參保人員,應當按規定在本市醫保定點社區衛生服務中心(或者一級醫療機構,含村衛生室)門診就醫,如需要轉診治療的,在辦理轉診手續后可到二、三級醫保定點醫療機構就醫。參保人員一次轉院的醫療機構原則上限一所,有效期為3個月。超出3個月后需繼續轉院的,參保人員應當到本市醫保定點社區衛生服務中心(或者一級醫療機構,含村衛生室)重新辦理轉院手續。

五、零星報銷

(一)參保人員在外省市長期居住的,辦理就醫關系轉移手續后,在當地醫保定點醫療機構發生的符合城鄉居民醫保規定的醫療費用,可以申請報銷。

(二)參保人員在本市因院前急救、就醫憑證報損、報失期間醫療費用先由參保人員現金支付,事后可憑有關資料向鄰近的區縣醫保中心申請報銷符合城鄉居民醫保規定的醫療費用。

六、其他

(一)參保人員暫不執行職工基本醫療保險關于部分診療項目、藥品按比例分類支付的規定。

(二)參保人員因計劃生育手術及其后遺癥所發生的醫療費用,按照國家和本市的有關規定執行。

(三)參保人員大病保險,按照《關于印發〈上海市城鄉居民大病保險試行辦法〉的通知》(滬發改醫改〔2014〕2號)的有關規定執行,由醫保部門委托承辦的商業保險機構經辦。

(四)全日制大學生醫療保險的具體操作辦法,按照現行有關規定執行。

(五)本實施細則自2016年1月1日起施行,有效期至2020年12月31日,同時《關于實施〈上海市城鎮居民基本醫療保險試行辦法〉有關事項的處理意見》(滬醫保〔2007〕232號)廢止。


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